气管插管由谁做？护士的配合管理离不了
抢救时，气管插管由谁做？医生，还是护士，还是麻醉医师？
我们先来看论坛里的热论：
深海里的星星（大三学生）：我们上急危重症实验课时有上气管插管，老师说是医生插管，护士在旁边辅助，所以护士非常熟悉插管流程。
fevaoctwh：国内没看到哪里是由护士插管的。可能绝大部分地方都是负责医生或者麻醉医生处理的吧，实际上护士可以考虑培训使用喉罩，比插管简单多了，也是不错的气道支持手段。
mingpingliang：没有定论，平时医护人员都要培训，抢救在场谁熟练就谁插。一般医生为主。
hehe201606：执业医必考项目，护士好像不要求。
兔兔：我们医院要培训护士插管。
ok3886：我们这儿急诊医生护士都插，一般护士会的，插不进去医生来，再不行麻醉科。我在以前医院见过，来了个呼吸心跳骤停的，急诊医生第一时间到抢救室，护士在开放通道，医生开始插管，结果这个人好像是困难气道，插不进去，尝试了几次之后，呼叫麻醉科，麻醉科插进去了，但是这个病号最后也没过来，然后家属就把急诊医生告了，说他明明没有抢救能力，为什么不在第一时间呼叫更有资质的麻醉科来气管插管，然后赔钱。
从那以后，急诊科医生护士再也不做气管插管，都是来了就呼叫麻醉科，有时候麻醉医生在手术什么的，来不了，他们就偶尔尝试下，但是基本上气管插管技术，废了。
由此可见，医院内气管插管之「乱」，丁香园版主 Zxz068 的总结发言，让我们对之有了更为清醒和精准的认识：
无论在院前急救，在院内急诊室，或专科病房，门诊诊室，经常会遇到心脏骤停、呼吸微弱、呼吸欲停、呼吸停止、窒息、呼吸衰竭的危重患者，在抢救这类患者时应常规应用最为基本的抢救技术如 CPR、紧急气管插管及机械通气技术等。这就需要医务人员在极短的时间内快速紧急建立高级人工气道如气管插管，才有可能挽救患者的生命。
原卫生部曾经要求医务人员人人必须熟练掌握 CPR 技术，急诊科、ICU、呼吸科等医生应熟练掌握气管插管技术。2009 年卫生部曾在全国下发了一个《急诊科建设与管理指南（试行）》通知，要求除正在接受住院医师规范化培训的医师外，急诊医师应熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能。
而最为现实的情况是，真正能够熟练掌握 CPR 术的临床医务人员可谓少之又少，更不用说气管插管了。紧急气管插管术是抢救上述危重患者最为基本和最为重要的急救技术，要求参与抢救的各专科医务人员能够在短时间内完成操作。但其前提是必须熟练掌握紧急气管插管技术。如未能熟练掌握该项技术，或根本就不会气管插管，在紧急情况下就不可能操作实施，其结果只能电话求助麻醉科医生来完成。
气管插管本可以挽救患者的生命，而患者生命却在等待麻醉科医生的过程中流逝。因为麻醉科医生到达现场快者 3 分钟，慢者就会超过 5 分钟，甚至 10 分钟，有的时候麻醉科正在急诊大手术，根本就到达不了急救现场。对于急性呼吸衰竭患者而言，等待麻醉科医生到达现场时患者可能会错失最佳抢救时机。
目前很多医院急诊科医生气管插管现状仍不乐观，一大部分急诊科医生未熟练掌握气管插管技术，更不用说专科病房的医生了。专科病房抢救病人需要插管时肯定常规呼叫麻醉科，而急诊科需要插管时同样也要呼叫麻醉科，这种现象几乎常态化了。在抢救危重病人时急诊科医生不愿气管插管，这涉及到很多问题，当下残酷的医患关系可能是急诊科医生不愿气管插管的重要原因，面对医疗差错、医疗纠纷采取了无奈的明哲保身之举。
有的医院要求急诊科、重症医学科的医生必须熟练掌握气管插管技术，而有的医院为了保障医疗安全却明确要求急诊科需要气管插管时，必须由麻醉科医生实施。在条件好的医院，急诊科需要插管的危重病人，几乎在第一时间均由抢救室的护士操作完成。
就抢救病人时气管插管由谁来做，这涉及到气管插管的资质问题，从国家层面上来看，似乎并无明确的规定。而且每一家医院的情况不同，其要求和相关规定均不相同。但有一点是相同的，在抢救危重病人生命时，气管插管如能挽救患者生命，参与抢救的医务人员，无论是医生或护士，均由责任和义务应毫不犹豫地实施气管插管技术。但面对紧张而残酷的医患关系，能够真正敢做的医生应该不会太多，更不用说护士了。
基层插管之概况
笔者所在的医院属于二级综合医院加「120」急救站，平时急危重患者急救时的气管插管，多为急诊科医生在做，他们插得上的更好，遇到难度较大（肥胖者脖颈粗短难插或颈部受伤者），就一边试插，一边紧急联系麻醉师，让他们前来「救急」。
并不是所有的急诊科医生都会气管插管，我们的三个出车医生中，就有一个「新手」医生，在急诊工作的时间不长，还没有胜任插管工作。这样的医生值班，一般都是把需要紧急抢救的伤患拉到抢救室里，再执行的插管操作，来得及通知麻醉师的，就是麻醉师执行的气管插管；麻醉师来不到的时候，科里跟新手医生搭班的是一个高年资护士，应急插管的活计，在她的班上，也干过多次了，不过，也有几次把气管插管插到食道里的时候。
两种常用方法判断插管失误
在临床，有两种气管插管误插情景，我们见到的最直观的印象是，插管并判断之后，以为在气管内了，一种是联接好呼吸机后，患者（死者）的氧饱和度未升，其腹部却慢慢隆起——呼吸机压缩的氧气，都吹到患者胃里了；另一种情景就是，气管插管多与 CPR 联做，这边插了管，那边在做胸外按压，三做两做，患者的胃内容物从透明的气管插管内涌出来了，如此的直观明了，验证了气管插管插进食道的事实。
如果导管误入食管而未发现，后果可想而知，可能发生急性胃扩张，甚至胃穿孔或破裂，同时低氧血症难以纠正。当然，我们的这些操作绝大多数都是在抢救室里进行的，发现失误，立即拔管，指正就是。
医院内气管插管的抢救操作，绝大多数情况下，是急救医生和麻醉师在做，能够掌握气管插管操作的护士，在医院内多为骨干，或凤毛麟角。之前认识的一个护师，凭借着在气管插管急救操作竞赛中的好名次，在她后来调动去的医院，被提拔了。所以说，医院内真正掌握气管插管技术的护士，比之普通护士，无论评判性思维，还是胆识、动手能力，那都不是一般二般的。
不过，站在临床的角度，护士插管，还是有弊端的，插上（成功）了，皆大欢喜，插不上，可就有些不妙，。护士执行气管插管操作，有两点不利因素，一是，气管插管之前，医生要和患者家属签署「气管插管知情同意书」，术前谈话，要有医生来谈；二是，插管抢救结束后，医生要在患者的病程记录上书写「气管插管记录」，护士执行操作，谁来签署同意书，由谁来书写插管记录，这是个现实问题。因此，护士插管，尤其是在基层医院，一定要在抢救室内，关着门操作。
气管插管的配合与护理管理
气管插管的插入的位置和深度是否正确，如何判断？这个话题，站在医生的角度，判断方法的探讨，已经太多太多。对于护士来说，在气管插管的配合与管理上，还是有很多工作要做到的：
严密观察：插管后，联接呼吸机，护士要严密观察：患者通气时胸廓起伏及胃部情况，如果通气后胸廓起伏不明显，而腹部明显膨隆，且气管内有反流的胃内容物，此时导管误入食管无疑。如果接上呼吸机，护士能看到呼出气的流速波形，波形良好，则在气管内。如不然，就要及时告知医生，立即处理。
配合听诊：通气时护士可协助听诊患者胸部、腹部呼吸音，如果胸部呼吸音强，上腹部不明显，则考虑气管导管位于气管内。注意用听诊器听胸部两侧呼吸音是否对称，如果不对称，可能是插过深了，稍微退出一点，再重新听诊。
监测生命体征：连接好呼吸机后，护士一定要注意生命体征和氧饱和度的监测，如果氧饱和度仍然上不去或者生命体征变差了，应及时告知医生，果断拔除导管，扣面罩，捏皮球，待充分氧合后再重新插管，必要时可请高手会诊、帮忙。
插管物品管理：气管插管急救物品，属于急诊科急救车内的常规「装备」，急救护士和急诊科护士长，心中谨记：急救物品的「五定」（定专人管理、定点放置、定品种数量、定期消毒灭菌、定时检查维修）管理，是急救工作中的重中之重。
现在的气管插管全套物品（如图），都集中在一个储物箱里，平时做好管理，使之处于应急备用状态，关键急救的时候，掂起来就跑，拿出来就用，其中的耗材都是一次性的了，一人一用，使用过后，严格按照医疗废物的流程进行管理，比以前重复使用的喉镜，使用之后还要进行消毒处理，省时省力多了。

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